- Léčba statiny zvyšuje riziko diabetu na všech úrovních LDL, ale souvislost mezi nízkým LDL a diabetem přetrvává i po započtení statinů
- Výsledky spíše doplňují komplexní obraz biologie cholesterolu a glukózy, než aby naznačovaly, že vysoký LDL cholesterol je bezpečný
Statiny patří mezi nejrozšířenější léky na světě.
Snižují LDL cholesterol a jednoznačně snižují infarkty a mrtvice, ale také nesou známý vedlejší účinek: mírné zvýšení míry nových diagnóz diabetu 2. typu, zejména při vyšších dávkách.
Genetické studie prohloubily hádanku.
Varianty, které snižují LDL cholesterol prostřednictvím drah, jako jsou HMGCR a NPC1L1, jsou spojeny s vyšším rizikem diabetu 2. typu.
U lidí s familiární hypercholesterolemií, kteří mají od narození velmi vysoký LDL cholesterol a vysoké riziko ischemické choroby srdeční, se zdá být méně pravděpodobné, že se u nich rozvine diabetes 2. typu.
Jednoduše řečeno, nižší hladina LDL cholesterolu v genech často souvisí s větším výskytem cukrovky, zatímco extrémně vysoká hladina LDL cholesterolu u tohoto dědičného onemocnění se zdá být spojena s nižší hladinou.
Další zřejmou otázkou je, co se děje v běžné klinické praxi, když lékaři měří LDL cholesterol u dospělých a sledují je po dobu let. Souvisí nižší hladina LDL cholesterolu v reálném životě také s větším výskytem cukrovky a do jaké míry je tento vzorec způsoben statiny oproti samotnému LDL cholesterolu?
Návrh studie a zdroj dat
Aby na tuto otázku odpověděli, provedli vědci z Katedry pokročilých biomedicínských věd Univerzity Federica II. v Neapoli šestiletou longitudinální analýzu s využitím rozsáhlé databáze primární péče.
Družstvo 140 praktických lékařů v Neapoli sdílí jeden elektronický systém zdravotních záznamů, který sleduje:
- Diagnózy a seznamy problémů
- Předepsané léky
- Hospitalizace a pohotovosti
- Laboratorní měření, včetně LDL cholesterolu
- Žití funkce a úmrtí
Databáze obsahuje záznamy o více než 200 000 dospělých, jejichž věk a místo bydliště zhruba odrážejí populaci města. V této studii vědci uplatnili přísná kritéria pro zařazení a vyloučení a nakonec do studie zahrnuli 13 674 dospělých ve věku 19 až 90 let, kteří na začátku studie neměli diabetes 2. typu a měli k dispozici vhodná data pro analýzu.
O něco více než polovina, 7 140 osob, užívala statiny na začátku sledovaného období.
Jak se očekávalo, uživatelé statinů byli v průměru starší, s průměrným věkem 70 let ve srovnání s 54 lety u 6 534 osob, které statiny neužívaly.
Sledování a nové případy diabetu 2. typu
Účastníci byli sledováni po medián 71,6 měsíce, což je necelých šest let. Během této doby:
- 1 819 lidí, přibližně 13 procent kohorty, rozvinulo diabetes 2. typu
- 1 424 z těchto nových diagnóz se vyskytlo u pacientů léčených statiny, což je přibližně 20 procent této skupiny
- 395 se vyskytlo u pacientů, kteří statiny neužívali, což je přibližně 6 procent této skupiny
Tato hrubá procenta odrážejí jak účinky léku, tak skutečnost, že ti, kteří statiny užívali, měli tendenci být starší a mít vyšší kardiovaskulární riziko.
Klíčovou analytickou otázkou bylo, jak se základní LDL cholesterol vztahoval k incidenci diabetu po zohlednění věku, užívání statinů a dalších rizikových faktorů.
Jak se hladiny LDL cholesterolu vztahovaly k riziku diabetu
Výzkumníci považovali LDL cholesterol za kontinuální i kategorickou míru. Když se na něj podívali jako na kontinuální proměnnou, každé zvýšení LDL cholesterolu o 10 miligramů na decilitr bylo spojeno s 10% nižším rizikem vzniku diabetu během sledování po úpravě o další faktory. Jinými slovy, nižší LDL cholesterol měl tendenci jít ruku v ruce s vyšším rizikem diabetu.
Když účastníky rozdělili do čtyř skupin s LDL cholesterolem, vzorec se udržel. Výskyt diabetu na 1 000 osoboroků byl:
- 27,6 případů ve skupině s nízkým LDL cholesterolem pod 84 miligramů na decilitr
- 17,4 případů ve skupině se středním LDL cholesterolem, 84 až méně než 107 miligramů na decilitr
- 13,5 případů ve skupině s vysokým LDL cholesterolem, 107 až méně než 131 miligramů na decilitr
- 8,4 případů ve skupině s velmi vysokým LDL cholesterolem, 131 miligramů na decilitr nebo více
V celé kohortě byl tedy nejnižší LDL cholesterol spojen s nejvyšším výskytem diabetu a nejvyšší LDL cholesterol s nejnižším pozorovaným výskytem.
Role statinů
Léčba statiny přidala další vrstvu.
V rámci každé kategorie LDL cholesterolu bylo užívání statinů spojeno s vyšším rizikem vzniku diabetu ve srovnání s neužíváním. Upravené poměry rizik pro léčbu statiny byly zhruba:
- 1,75 ve skupině s nízkým LDL cholesterolem
- 1,63 ve skupině se střední hladinou LDL cholesterolu
- 1,54 ve skupině s vysokou hladinou LDL cholesterolu
Největší relativní nárůst byl pozorován u lidí s velmi vysokými hladinami LDL cholesterolu, kde užívání statinů bylo spojeno s upraveným poměrem rizik 2,41 pro vznik diabetu.
Tyto výsledky dohromady naznačují dva překrývající se účinky. Statiny samotné zvyšují riziko diabetu bez ohledu na počáteční hladinu LDL cholesterolu. Zároveň jsou nižší hodnoty LDL cholesterolu spojeny s vyšším výskytem diabetu, a to i při započítání užívání statinů, přičemž kategorie s nejnižším LDL cholesterolem nese nejvyšší riziko.
Jak by se to mělo interpretovat?
Zjištění odpovídají genetickým důkazům, že mechanismy snižující LDL cholesterol mohou zvýšit riziko diabetu, ale neznamenají, že vysoký LDL cholesterol je zdravý nebo že by se mělo léčbě statiny vyhýbat. Vysoký LDL cholesterol je hlavní příčinou aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění a absolutní kardiovaskulární přínosy statinů jsou velké, zejména u lidí s existujícím srdečním onemocněním nebo velmi vysokým rizikem.
Existuje několik možných vysvětlení pozorovaného vzorce:
- Biologické vazby mezi metabolismem cholesterolu a sekrecí inzulínu, citlivostí na inzulín a manipulací s glukózou.
- Genetické varianty, které ovlivňují jak LDL cholesterol, tak riziko diabetu v opačných směrech.
- Zbytkové matoucí faktory, například lidé s nižším LDL cholesterolem se mohou systematicky lišit od těch s vyššími hodnotami způsoby, které studie nemůže plně zachytit.
Observační studie mohou prokázat souvislosti, ale nemohou prokázat, že nízký LDL cholesterol přímo způsobuje diabetes. Konzistence mezi genetickými nálezy a touto velkou kohortou primární péče nicméně posiluje myšlenku, že vztah není čistě artefaktem předepisování statinů.
Klinické a výzkumné důsledky
Pro klinické lékaře studie zdůrazňuje body, které se již objevují v doporučeních a odborných názorech:
- Terapie statiny s sebou nese reálné, ale mírné zvýšení rizika diabetu, což by mělo být prodiskutováno s pacienty, zejména s těmi, kteří již mají vysoké riziko diabetu.
- Kardiovaskulární přínosy snižování LDL cholesterolu statiny obecně převažují nad tímto rizikem u lidí se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.
- Pacienti užívající statiny, zejména ve vyšších dávkách a s nízkým LDL cholesterolem, si mohou vyžádat důkladnější sledování s ohledem na rostoucí hladinu glukózy nebo časný diabetes.
Pro výzkumníky data z Neapole zdůrazňují potřebu objasnit mechanismy, které spojují dráhy LDL cholesterolu s metabolismem glukózy, a identifikovat strategie, které zachovávají kardiovaskulární přínos a zároveň minimalizují diabetogenní účinky. Budoucí práce by mohla také zkoumat, zda určité skupiny pacientů nebo kombinace léků mohou tento kompromis snížit.
Zdroj: diabetes.co.uk
